EFT Aanvraagformulier Aanmeldformulier en vragenlijst Stap 1 van 3 33% CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Welkom bij Relatiepsychologen Breda Wat goed dat u de stap heeft gezet om uzelf (en uw partner) aan te melden bij Relatiepsychologen Breda. De eerste stap naar herstel of verdieping van uw relatie is hiermee gezet! Wij zetten ons volledig in om u de best mogelijke begeleiding te bieden. Voordat we van start gaan, vinden we het belangrijk om u goed te informeren over onze werkwijze en de tarieven. Zo weet u precies waar u aan toe bent en komt u niet voor verrassingen te staan. Belangrijke informatie over de vergoeding Er bestaat vaak onduidelijkheid over de financiële afwikkeling van psychologische hulp en relatietherapie. Veel mensen gaan er (logischerwijs) vanuit dat zorg standaard wordt vergoed, maar dit is helaas meestal niet het geval. Geen vergoede zorg: Relatiepsychologen Breda biedt geen vergoede zorg. Dit betekent dat u de facturen voor de behandelingen zelf dient te betalen. Heeft u vragen? Wij begrijpen dat dit vragen kan oproepen. U kunt ons altijd bellen, mailen of een bericht sturen via WhatsApp als u meer informatie wilt over onze tarieven of werkwijze. Tarieven: EFT Relatietherapie 50 minuten (kort) per sessie à €125,00 (Mark Alves) EFT Relatietherapie 90 minuten (middel)) per sessie à €225,00 (Gerard Dikschei) Let op: Indien max. tijd wordt overschreden zal deze pro rata in rekening worden gebracht. Indien je een afspraak bij Relatiepsychologen op werkdagen en 48 uur voorafgaand aan je afspraak telefonisch of schriftelijk afzegt, dan brengen wij geen kosten in rekening. Wanneer je korter dan 24 uur van tevoren de afspraak telefonisch afzegt, wordt de gereserveerde tijd voor de gemiste afspraak bij in rekening gebracht (uitgezonderd overmacht). Bij meerdere gemiste afspraken zal de behandeling worden afgesloten Gelieve apart/afzonderlijk van elkaar de volgende vragenlijst invullen. Na het invullen zullen wij binnen 2 weken of zoveel eerder contact met u opnemen voor het plannen van een intake.Akkoordverklaring(Vereist) Ik heb bovenstaande tekst zorgvuldig doorgelezen en ga akkoord om verder te gaan. Annuleringsvoorwaarden(Vereist) Ik ga akkoord met de voorwaarde dat de volledige sessie in rekening word gebracht als ik de afspraak niet op tijd annuleer. Annuleren: Op werkdagen -uiterlijk 48 uur voor de afspraak. Afspraak op maandag? Annuleer de vrijdag ervoor! Betalen(Vereist) Hierbij ben ik op de hoogte dat ik elke sessie zelf moet betalen. Privacyverklaring(Vereist) Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens. Aanmeldingsformulier Gegevens aanvrager Maak je keuze:(Vereist) Ik meld ons aan als koppel, mijn partner vult zijn / haar gegevens en de vragenlijst zelf in. Mijn partner heeft ons al aangemeld, ik kom mijn gegevens en de vragenlijst invullen. Geslacht(Vereist)Maak keuzeManVrouwXVoorletters(Vereist)Achternaam(Vereist)Roepnaam(Vereist)Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ E-mailadres(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)Adres(Vereist) Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Burgelijke staat(Vereist)Maak keuzeOngehuwdGehuwdPartnerschapGescheiden na huwelijkGescheiden na partnerschapVerweduwd na huwelijkVerweduwd na partnerschapBeroep(Vereist)Hoogste genoten opleiding(Vereist)Maak keuzeGeen / basisonderwijsVmbo / mavoHavo / vwoMboHboUniversiteitVolledige naam van uw partner(Vereist)Geboortedatum van uw partner(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Naam huisarts(Vereist)Plaats(Vereist)Geeft u toestemming voor overleg met uw huisarts of andere behandelaars?(Vereist) Ja Nee Kunt u in het kort uw klacht omschrijven:(Vereist)Geen vergoeding van de zorgverzekering:(Vereist) Ik krijg niets vergoed van de zorgverzekering (met of zonder verwijsbrief van de huisarts) Vragenlijst Vul de volgende tevredenheidslijst zo eerlijk en accuraat mogelijk in. Er is geen goed of fout, alleen een uiting van uw gevoel over de afgelopen periode. Na de lijst geeft u aan welke van de gebieden u graag wilt veranderen.VragenlijstZeer OntevredenRedelijk OntevredenBeetje OntevredenBeetje TevredenRedelijk TevredenZeer Tevreden1. Mate van openheid / delen met elkaar2. Uiten van emoties en zorgen3. Seksuele intimiteit4. Omgaan met conflicten / ruzies5. Mate van Kritiek / schuld geven6. Omgaan met financiele zaken binnen het gezin / relatie7. Omgaan met ouderlijke zaken8. Omgaan met huishoudelijke taken9. Zelfde interesses en sociale leven10. Respect en bewondering voor elkaar11. Tevreden met jouw rol binnen de relatie12. Tevreden met de rol van je partner in de relatie.13. Algemene tevredenheid binnen de relatieWelke gebieden wilt u het liefste veranderen?(Vereist) 1. Mate van openheid / delen met elkaar 2. Uiten van emoties en zorgen 3. Seksuele intimiteit 4. Omgaan met conflicten / ruzies 5. Mate van Kritiek / schuld geven 6. Omgaan met financiele zaken binnen het gezin / relatie 7. Omgaan met ouderlijke zaken 8. Omgaan met huishoudelijke taken 9. Zelfde interesses en sociale leven 10. Respect en bewondering voor elkaar 11. Tevreden met jouw rol binnen de relatie 12. Tevreden met de rol van je partner in de relatie 13. Algemene tevredenheid binnen de relatie Eén of meerdere antwoorden mogelijk.
Stel je vraag via WhatsApp